藥物警戒
Pharmacovigilance
當(dāng)前位置：
藥物警戒
藥物警戒：發(fā)現(xiàn)、評價、理解和預(yù)防不良反應(yīng)（作用）或其他任何可能與藥物有關(guān)的科學(xué)研究和活動。
不良反應(yīng)：是指合格藥品在正常用法用量下出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)的有害反應(yīng)。
不良反應(yīng)/不良事件報告表
患者信息
患者姓名
患者性別
男
女
患者年齡
體重
原患疾病
就診醫(yī)院
就診科室
用藥信息
懷疑藥品名稱
生產(chǎn)企業(yè)名稱
國藥準(zhǔn)字
生產(chǎn)批號
用法用量
治療疾病
用藥起止時間
并用藥品名稱
并用藥品生產(chǎn)企業(yè)名稱
并用藥品生產(chǎn)批號
過程描述
不良反應(yīng)
不良反應(yīng)發(fā)生時間
嚴(yán)重性
是
否
不良反應(yīng)過程描述
停藥或減量后反應(yīng)消失或減輕
是
否
結(jié)果
治愈
好轉(zhuǎn)
未好轉(zhuǎn)
有后遺癥
死亡
不詳
報告者姓名
報告者聯(lián)系方式
報告者地址
是否同意隨訪
是
否
提交
備注：
1、懷疑藥品是報告人認(rèn)為引起不良發(fā)應(yīng)的藥品；并用藥品是患者在使用懷疑藥品時聯(lián)合使用的其他藥品。
2、不良反應(yīng)過程描述建議參考格式：患者因患XX疾病，XX年XX月XX日使用XX藥，何時出現(xiàn)何種不良反應(yīng)（相關(guān)癥狀、體征和相關(guān)檢查），何時采取措施，何時不良反應(yīng)治愈或好轉(zhuǎn)（相關(guān)癥狀，體征和相關(guān)檢查）。
3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者如在使用杭州沐源生物醫(yī)藥科技股份有限公司產(chǎn)品發(fā)生疑似不良反應(yīng)， 均可在此進(jìn)行報告，也可通過以下方式與我們聯(lián)系。 電話：057188683032，郵箱：pv@muyuanpharm.cn
4、本藥物警戒模板僅適用于中國大陸地區(qū)，中國大陸以外的國家或地區(qū)按本國或本地的法規(guī)政策執(zhí)行。
